Хирургическое белье и одежда — нормы и требования в профилактике инфекций области хирургического вмешательства

В статье проанализированы проблемы распространения инфекций, связанных с областью хирургического вмешательства. Также рассмотрены факторы, влияющие на появление и развитие инфекции области хирургического вмешательства, и меры, применяемые для снижения риска возникновения данных инфекций. Более подробно обсуждаются вопросы соблюдения принципов асептики и антисептики, использования современного одноразового операционного белья и одежды хирургов. Освещены основные требования, предъявляемые к операционному белью и одежде с точки зрения нормативной базы и с учетом имеющейся практики применения. Отдельно проанализированы достоинства одноразовых нетканых материалов, используемых для изготовления хирургической одежды и белья, с точки зрения защиты от инфекций области хирургического вмешательства пациента и медицинского персонала.

Для достижения хирургического счастья необходимо не только сделать операцию искусно, но также предотвратить возможные осложнения.
Н. И. Пирогов (1810–1881)

Введение

В соответствии с Национальной концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), стратегической задачей здравоохранения в нашей стране является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность [1].

ИСМП становятся важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Инфекции, ассоциированные с оказанием хирургической помощи, из-за тяжести социальных и экономических последствий играют одну из ведущих ролей среди всех видов ИСМП. Вот почему снижению рисков заражения во время хирургического вмешательства, в том числе за счет использования качественного, соответствующего нормам и требованиям операционного белья и одежды медицинского персонала в операционной, должно уделяться повышенное внимание. ИСМП продолжают оставаться одной из глобальных проблем общественного здравоохранения во всем мире. В обзорном докладе ВОЗ отмечено, что частота развития ИСМП варьирует в пределах от 5,7 до 19,1 % всех госпитализаций и зависит от особенностей оказания медицинской помощи, уровня экономического развития страны и ряда других факторов [2].

Особое место среди всех ИСМП занимают инфекции, связанные с оказанием хирургической помощи, особенно неотложной (занимают первое место в мире по количеству случаев и тяжести среди всех ИСМП). Это обусловлено и высокой травматичностью хирургических вмешательств, и микробной контаминацией ран, и тяжестью состояния пациентов хирургических отделений, а также зачастую декомпенсацией сопутствующих заболеваний [3].

Серьезные социальные последствия инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), такие как смертность, инвалидность, длительная потеря трудоспособности и другие, влекут за собой и высокие экономические издержки (см. рисунок) [4].

В России в последнее время, несмотря на пока еще существующее несовершенство национальных программ профилактики, ИОХВ уделяется все больше внимания.

По данным, полученным в результате анализа заболеваемости ИСМП в медицинских организациях при проведении пилотного проекта, организованного на базе ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова» (Москва), ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва) и ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Челябинск), в 2020 г. по сравнению с показателями 2018–2019 гг. в 60,0 % медицинских организаций (участников пилотного проекта) заболеваемость ИОХВ увеличилась в 1,5–3,0 раза.

Затраты на лечение инфекций в области хирургического вмешательства
Стоимость лечения 1 случая ИОХВ в зависимости от хирургического вмешательства и тяжести оценивается от 10 000 руб. до 2 000 000 руб. (ортопедия, кардиохирургия и др., высокотехнологичные операции).
_{^{(О. В. Ковалишена, Д. В. Квашнина. ИОХВ. Технологии эпидемиологического надзора и контроля (слайд № 17), Межрегиональная научно-практическая конференция для организаторов и специалистов сестринского дела совместно со Школой госпитальных эпидемиологов «Направления оптимизации деятельности по обеспечению качества и безопасности медицинской помощи»)}}

Часто регистрируются как поверхностные, так и глубокие ИОХВ, заболеваемость которыми возросла в 1,5–2,0 раза по сравнению с 2019 г. и в 3–7 раз по сравнению с 2018 г. [5].

Увеличение количества ИОХВ связанно, с одной стороны, с более пристальным вниманием к проблеме ИСМП (и ИОХВ в частности) – в последнее время в нашей стране разработаны статистические формы для проведения углубленного эпидемиологического анализа заболеваемости ИСМП, запущен пилотный проект, согласно которому все медицинские работники с высшим и средним профессиональным образованием с недавнего времени должны проходить обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам эпидемиологии и профилактики ИСМП со сроком обучения не менее 36 ч не реже 1 раза в 3 года (приказ от 29 ноября 2021 г. № 1108н) [6], с другой стороны, наблюдается устойчивый тренд к росту заболеваний ИОХВ как таковой. На него влияют ухудшение экологической ситуации, увеличение среднего возраста пациентов, глобальная современная проблема роста устойчивости возбудителей инфекций к антибиотикам и другие факторы.

Цель статьи – анализ состояния проблемы распространения инфекций, ассоциированных с оказанием хирургической помощи, определение роли современного операционного белья и одежды хирургов как метода профилактики ИОХВ.

В ходе работы проанализированы существующая нормативная документация, а также актуальные литературные источники отечественных и зарубежных авторов, содержащие информацию об ИСМП (и ИОХВ в частности) и мерах обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Факторы, влияющие на развитие ИОХВ

До середины XIX века основной проблемой хирургического лечения была раневая инфекция. Поскольку не существовало даже элементарных понятий о необходимости дезинфицировать белье и помещения, где проводились операции, руки и инструменты мылись не до, а после проведения хирургического вмешательства. Перевязочные материалы использовали повторно, передавали от одного пациента другому, что способствовало распространению внутрибольничных инфекций. Смертность после травматичных хирургических вмешательств или ампутации конечностей была высокой, а более простые операции несли в себе повышенный риск летального исхода от инфекционных осложнений [7].

В настоящее время хирургия продвинулась далеко вперед. Благодаря Джозефу Листеру появилось понятие антисептики. Гораздо больше внимания, чем ранее, уделяется при проведении хирургических вмешательств асептике, тем не менее частота проявления инфекций области хирургического вмешательства остается высокой и занимает лидирующее место в природе внутрибольничных инфекций даже при соблюдении принципов антисептики и асептики [8].

По условиям инфицирования факторы передачи возбудителей ИОХВ подразделяются на:

Рассматривая вероятность возникновения ИОХВ, необходимо отдельно остановиться на видах факторов риска:

1) факторы, связанные с состоянием пациента (характер основного заболевания; сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекциям и/или препятствуют процессу заживления ран (злокачественные новообразования, недостаточность питания, сахарный диабет); возраст (новорожденные дети и пожилые люди); курение);

2) предоперационные факторы (длительность пребывания больных в стационаре перед операцией; неадекватная антибиотикопрофилактика; неадекватная подготовка кожи к оперативному вмешательству или предоперационная подготовка кишечника);

3) операционные факторы (хирургическая техника; нарушение правил асептики и антисептики; длительность операции; кровопотеря и переливание компонентов крови; непреднамеренная гипотермия);

4) факторы внутренней среды стационара (дефекты стерилизации медицинских инструментов и хирургического материала, дезинфекции оборудования и других элементов операционного зала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; назофарингеальное носительство MRSA у членов операционной бригады; неадекватная одежда персонала; большое количество наблюдателей (обучающихся) в операционной);

5) послеоперационные факторы (послеоперационные процедуры и манипуляции; несоблюдение правил асептики при контакте с пациентом; нарушение порядка осуществления перевязок в одном помещении; наличие среди персонала носителей штаммов MRSA; парентеральное питание; уровень гликемии у больных сахарным диабетом) [9].

В рамках данной статьи мы сделаем акцент на операционных факторах и факторах внутренней среды стационара, а именно на нарушениях правил асептики и антисептики и на вопросах выбора одежды персонала и хирургического белья (в том числе для ограничения операционного поля).

Правильное применение операционного белья и одежды предупреждает возникновение инфекции области оперативного вмешательства, создает барьер для миграции инфекций и обеспечивает наилучшую защиту персонала и пациента.

Правила соблюдения асептики и антисептики частично закреплены в СанПиН 3.3686-21, раздел ХХХII «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». В соответствии с документом в операционных, акушерских стационарах (родильных блоках и других помещениях с асептическим режимом, а также в палатах для новорожденных) должно применяться строго стерильное белье [10].

Для ограничения операционного поля (в том числе мест катетеризации магистральных сосудов) применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки. Может также использоваться специальная хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.

При проведении манипуляций/операций, сопровождающихся образованием брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маски, приспособления для защиты глаз (очки, щитки). Предпочтение отдают средствам защиты однократного применения.

В операционных и родовых залах врачи и другие лица, участвующие в операции или приеме родов, должны работать в стерильных халатах и бахилах, специальной обуви, шапочках, перчатках и медицинских масках.

Использование хирургической одежды и белья регламентируется национальным стандартом РФ – ГОСТ EN 13795-1-2011 «Хирургическая одежда и белье, применяемые как медицинские изделия для пациентов, хирургического персонала и оборудования».

Настоящий стандарт содержит требования к характеристикам хирургических халатов и хирургического покровного материала, а также костюмов для чистых помещений одноразового и многоразового применения, используемых как медицинские изделия для пациентов, хирургического персонала и оборудования и предотвращающих передачу возбудителей инфекционных заболеваний между пациентами и хирургическим персоналом в ходе хирургических и других инвазивных процедур [11]. Требования настоящего стандарта не распространяются на хирургические маски, хирургические перчатки, упаковочные материалы, обувь и головные уборы, а также на хирургические салфетки.

В соответствии с ГОСТ EN 13795-1-2011 хирургический покровный материал, хирургические халаты и костюмы для чистых помещений применяют для предотвращения распространения возбудителей инфекционных заболеваний между пациентами и хирургическим персоналом с целью профилактики послеоперационных осложнений и внутригоспитальных инфекций. Уровень требуемой защиты для пациентов, хирургического персонала и оборудования различен и зависит, например, от типа и продолжительности процедур, влажности операционного поля, значений величины механических нагрузок на материалы и восприимчивость пациента к инфекции [11].

Хирургическое белье

Часть 3 ГОСТ EN 13795-1-2011 регламентирует требования к исполнению хирургического белья и уровни исполнения (табл. 1).

Требования, предъявляемые к хирургическому белью, базируются на основных функциях операционного белья:

1) обеспечивать стерильность операционного пространства (стерильных столов, операционного и манипуляционного столов); 2) огораживать операционное поле, защищая хирургическую рану от проникновения инфекции, в том числе с кожи самого пациента;

3) предотвращать распространение потенциально инфицированных биологических жидкостей и промывных вод.

Требования, предъявляемые к хирургическому белью:

• традиционные (стерильность, целостность, адекватность размеров);
• непроницаемость для микроорганизмов в сухом и влажном состоянии;
• высокая впитываемость для жидкостей материала, из которого изготовлено хирургическое белье, для обеспечения стерильности в течение всей операции;
• высокая прочность в зоне максимальных механических воздействий;
• низкое пыле- и ворсоотделение [12].

Большое внимание в ГОСТ EN 13795-1-2011 уделяется исполнению изделия в зависимости от критической зоны (критическая и менее критическая) и уровня исполнения (стандартный или высококачественный). Следует отметить, что для некоторых характеристик изделия требования к исполнению применяются для любого уровня исполнения и любой критической зоны изделия [11].

К стандартному исполнению предъявляются минимальные требования к исполнению для различных характеристик медицинских изделий.

Высококачественное исполнение подразумевает повышенные требования к исполнению для различных характеристик медицинских изделий. К примерам хирургических процедур, при проведении которых требуется улучшенный уровень исполнения, можно отнести такие процедуры, при которых ожидается воздействие больших объемов жидкости, повышенного механического давления или большая продолжительность таких процедур.

Кроме того, для обеспечения безопасности и комфорта пациента и медицинского персонала к хирургическому белью также предъявляется ряд дополнительных требований, повышающих его качество:

1) хирургический покровный материал должен быть эластичным, плотно и мягко облегать тело пациента, а также накрывать другое задействованное во время операции оборудование, позволяя при этом перемещать хирургические инструменты и манипулировать ими;

2) специальная система складывания изделий, особенно сложных простыней и самих комплектов, а также удобная, обеспечивающая стерильность, в том числе при открывании, упаковка;

3) создание комплектов, специализированных для конкретных видов хирургических вмешательств. Например, комплекты белья для травматологии (операции в области бедра, хирургические вмешательства на конечностях и др.), сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургические операции, аортокоронарное шунтирование, ангиография и др.), урологии, гинекологии и т. д.;

4) дополнительная впитывающая зона вокруг операционного поля;

5) безопасные клеящиеся края. Клеящиеся края хирургических покрытий обеспечивают плотную фиксацию белья и защиту раны от бактериального проникновения;

6) дополнительные элементы, обеспечивающие удобство: карманы и мешки для сбора жидкостей, предотвращающие их растекание, встроенные фильтры, встроенные держатели для трубок и др.;

7) дополнительная специальная продукция, входящая в состав комплекта. Например, наличие в комплекте чехла на инструментальный стол, держателей для трубок, салфеток, др.

 Таблица 1. Требования к исполнению хирургического покровного материала

^{Примечание. Здесь и в табл. 2: а) условия испытаний: концентрация пробы 108CF/gtalc. и время вибрации 30 мин; b) минимальное значимое различие (LSD) для BI, при оценивании согласно [1], составляет 0,98 при 95 % уровне значимости. Данное различие является минимальным различием, необходимым для того, чтобы два материала считались различными. Таким образом, материалы, имеющие различие до 0,98 BI, вероятно, не являются различными; материалы, имеющие различие свыше 0,98 BI, вероятно, являются различными (95 % уровень значимости означает, что наблюдатель (эксперт) должен быть прав 19 из 20 раз для того, чтобы принять эти альтернативы); с) для настоящего стандарта LgCFU ≤ 2 означает максимально 300 CFU; d) BI = 6,0 для настоящего стандарта означает: проникновение отсутствует. BI = 6,0 является максимально достижимым значением.}

Хирургические халаты

Хирургические халаты используют для предотвращения передачи инфекции контактным путем от хирургического персонала в операционную рану и наоборот. Хирургические халаты предотвращают рассеивание частичек кожи в воздух операционных только в случае, если они изготовлены из надлежащего материала [11].

Требования, предъявляемые к хирургическим халатам, также описаны в ГОСТ EN 13795-1-2011 (см. табл. 2). По своей структуре они совпадают с требованиями, предъявляемыми к операционному белью:

• традиционные (стерильность, целостность, адекватность размеров);
• непроницаемость для микроорганизмов в сухом и влажном состоянии и, соответственно, влагонепроницаемость (в первую очередь для критических зон хирургического халата (рукава и передняя полочка));
• высокая прочность в зоне максимальных механических воздействий. Здесь к хирургическим халатам предъявляются чуть менее строгие требования чем к покровным материалам, если мы говорим про стандартное исполнение, но такие же строгие в случае высококачественного исполнения;
• низкое пыле- и ворсоотделение [12].

Среди дополнительных характеристик, предъявляемых к халатам, можно выделить:

• удобный крой изделий, не сковывающий движений и дающий возможность максимально сохранить стерильность изделия при надевании;
• комфортные материалы, «дышащие», не создающие парникового эффекта при длительных операциях;
• мягкие манжеты, обеспечивающие плотное прилегание к рукам, но при этом не сдавливающие, не вызывающие у хирургов дополнительный дискомфорт; • достаточная длина;
• сварные швы, без проколов ткани (для обеспечения целостности изделия);
• специальная конструкция при выполнении определенных видов манипуляций. Например, специальный хирургический халат с защитой для работы сидя, предназначенный для проведения манипуляций в урологии, гинекологии, проктологии. Нижняя часть такого халата выполнена из влагонепроницаемого материала и за счет глубоких складок, как широкий фартук, защищает со всех сторон;
• вес халата;
• плотность материала.

Таблица 2. Требования к исполнению хирургических халатов

Костюмы для чистых помещений

Здоровый человек может выбрасывать в воздух при ходьбе приблизительно 5000 частичек кожи, являющихся носителями бактерий, в минуту. Размер этих частичек составляет от 5 до 60 мкм, а среднее число аэробных и анаэробных бактерий, переносимых ими, – около 5 на одну частичку кожи. Частички, переносимые воздушным путем, заражают рану непосредственно осаждением в нее или опосредованно, сначала попадая на инструменты или другие предметы, которые затем контактируют с раной. Расстояния между нитями ткани размером более 80 мкм плохо предотвращают рассеивание частичек кожи. Костюмы для чистых помещений помогают уменьшить рассеивание частичек кожи, являющихся носителями бактерий, с человеческого тела в воздух операционной. Костюмы для чистых помещений необходимо использовать как дополнение к хирургическим халатам, а не в качестве замены им [11].

Требования, предъявляемые ГОСТом к костюмам для чистых помещений, совпадают с требованиями, предъявляемыми к хирургическим халатам в стандартном исполнении (табл. 3).

Таблица 3. Требования к исполнению костюмов для чистых помещений

^{Примечание: а) условия испытаний: концентрация пробы 108CF/gtalc. и время вибрации 30 мин; b) требования к исполнению применяются для всех зон костюмов для чистых помещений, так как данные костюмы рекомендуют использовать в качестве дополнения к хирургическим халатам, а не в качестве их заменителя; с) для настоящего стандарта LgCFU ≤ 2 означает максимально 300 CFU.}

 Особенности изделий из нетканых материалов

В результате эксперимента, проведенного профессором из Америки Karen K. Leonas, было выявлено, что микробная проницаемость тканых и нетканых материалов, используемых для изготовления хирургических халатов и простыней, отличается в зависимости от плотности и структуры материала. Не все они способны противостоять протеканию жидкости с инфекционными агентами на протяжении разных периодов времени. Обычный хлопок и лен и необработанная специальным водоотталкивающим средством хлопчатобумажная ткань становятся проницаемыми для бактерий практически сразу же. В эксперименте также принимали участие нетканые материалы. Ламинированные нетканые материалы, в которых имеется полиолефиновая пленка, единственные смогли противостоять протеканию жидкостей с инфекционными агентами на протяжении всех тестов. Следует отметить, что такими же свойствами обладают и мембранные комбинированные нетканые материалы. Они, с одной стороны, предотвращают протекание, с другой – обладают свойствами паропроницаемости, обеспечивая комфорт, например, при длительном ношении одежды из таких материалов.

Немаловажную роль в передаче инфекции от хирургического персонала к пациенту играют хирургические костюмы. Karen K. Leonas провел сравнение традиционных операционных костюмов из хлопчатобумажной ткани с одеждой из нетканых материалов. Задачей было выявить, насколько эффективно они препятствуют переходу бактерий, населяющих кожу, в воздух операционных залов. Минимальные уровни микробного загрязнения воздуха операционных обнаруживались в том случае, когда костюмы из нетканых материалов использовали все члены операционной бригады [13].

Таблица 4. Меры профилактики ИОХВ

Заключение

Борьба с инфекциями, связанными с хирургическими вмешательством, – сложная и комплексная проблема, требующая приложения усилий с разных сторон. Большинство экспертов концентрируются на профилактике эндогенного инфицирования (антибиотикопрофилактика, нормогликемия, нормотермия), а экзогенным факторам практически не уделяют внимания.

ИОХВ развивается там, где в операционную рану тем или иным путем попадают патогенные микроорганизмы. Зачастую к правилам асептики и антисептики относятся как к ни на что не влияющей рутине. Но все-таки не следует забывать, что и выбор антисептика, и использование правильного операционного белья, а также индивидуальных средств защиты медицинского персонала в операционной в значительной степени влияют на появление ИОХВ.

В Европейских странах использование многоразового белья и операционных покрытий встречается крайне редко. В нашей стране выбор продукции, которая используется для профилактики ИОХВ, зачастую осуществляется интуитивно, определяющим фактором в тендерных закупках при определении поставщика является цена. Существуют качественные характеристики, которые определяют способность операционного белья и халатов снижать риски инфицирования операционной раны. Микробная проницаемость, плотность, впитываемость играют ключевую роль в инфекционной безопасности. Наличие технической документации, подтверждающее те или иные характеристики продукта, также должно быть обязательными для изучения при принятии решения. Создавая иллюзию защиты, некачественные материалы во многом способствуют инфицированию пациента как эндогенным путем, так и экзогенным [13].

Из международных рекомендаций по профилактике ИОХВ (табл. 4), сформулированных на основе организованных клинических и эпидемиологических исследований, следует, что одним из значимых мероприятий по профилактике ИОХВ является использование хирургических халатов и покрытий операционного поля из водонепроницаемых материалов (категория эффективности IВ) [14].

Литература

1. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко). 06.11.2011.

2. Шулакова Н. И., Тутельян А. В., Акимкин В. Г. Совершенствование информационного обеспечения эпидемиологического надзора за ИСМП // Сборник тезисов IX Конгресса с международным участием. М., 2021.

3. Абаев Ю. К. Раневая инфекция в хирургии. Минск: Беларусь, 2003. 293 с.

4. Голуб А. В. Новые возможности профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; 13 (1) 56–66.

5. Орлова О. А., Теплякова В. А. Анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях – участниках Пилотного проекта // Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП-2021) / под ред. В. Г. Акимкина. М., 2021. С. 84–85

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 ноября 2021 г. № 1108н «Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации».

7. Морозов А. М., Сергеев А. Н., Кадыков В. А. и др. Об истории развития антисептики как начала современной хирургии. Современные проблемы науки и образования. 2020; (3).

8. Голуб А. В., Плешков В. Г., Привольнев В. В. Фторхинолоны в амбулаторной хирургической практике: кому? когда? как? Амбулаторная хирургия. 2016; (1-2): 19–24.

9. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства: клинические рекомендации. Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. 72 с.

10. СанПиН 3.3686-21 «Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ А. Ю. Поповой. 28.01.2021.

11. Межгосударственный стандарт ГОСТ EN 13795-1-2011 «Хирургическая одежда и белье, применяемые как медицинские изделия для пациентов, хирургического персонала и оборудования». 01.01.2013.

12. Алексенко А. Р. Новые требования гост к операционному белью. Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2010; (10).

13. Мусаев А. И., Исаев Э.Б., Максут У. Э., Алиев М.Ж. Инфекционный контроль в отделениях высокого риска. Экономическая значимость инфекции в области хирургического вмешательства (обзор литературы). Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2018; (2): 58–63.

14. Манграм А. Дж., Хоран Т. К., Пирсон М. Л. и др. Консультативный комитет по контролю госпитальной инфекции «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» (Руководство HICPAC). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003; 5 (1): 74–101.

Статья опубликована в журнале «Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка» (№ 3, 2022 год).

Все товары предоставлены в нашем каталоге, а также на маркетплейсах